Афазия: особенности нарушения чтения и письма

Афазия — это речевое нарушение. Сущность речи как психического процесса состоит в передаче информации опосредованным языком. Соответственно, учёные определяют афазию как речевую дисфункцию, включающую в себя нарушение понимания или выражения слов, а также их невербальных эквивалентов. 

С течением времени проблема афазии изучалась в контексте физиологии, неврологии и психологии. А во второй половине двадцатого века — ещё и в контексте нейропсихологии, которая стала самостоятельной наукой. Попробуем разобраться в причинах возникновения афазии, видах, симптомах, диагностике и лечении, а также особенностях её протекания в зависимости от разных факторов.

Слово — это сложный символический акт, в основе формирования которого лежит конструирование образа. К этому образу добавляется ещё и моторный компонент. В двигательном акте в процессе говорения участвует слуховой, кинестетический и моторный анализаторы. Соответственно, нарушения могут затронуть любой из этих уровней. Если говорить о локализации, то афазия развивается в результате поражения речевых центров в коре головного мозга, а также базальных ядер или белого вещества, через которые проходят проводящие пути.

Какие негативные воздействия приводят к этим нарушениям?

Существуют определённые факторы, которые влияют на становление афазии. К ним относятся локализация и обширность очага поражения, характер нарушения мозгового кровообращения и уровень функционирования сохранных отделов мозга, выполняющих компенсаторные функции. Незначительные повреждения одних звеньев с лихвой могут быть скомпенсированы работой других, ведь мозг и когнитивные функции обладают высоким уровнем пластичности.

Возраст играет важную роль в контексте возникновения афазии. И в детском, и во взрослом возрасте причины и симптомы нарушения сходны друг с другом. Однако есть и различия. Многообразие проявления афазий у детей гораздо меньше, поскольку у них ещё нет системы символического кодирования речевых сигналов, соответственно, и нет семантической формы афазии. Чем старше становится человек, тем богаче клиническая картина. Возникающий вследствие афазии дефект сложнее скомпенсировать, поскольку высшие психические функции (произвольное внимание, логическая память, мышление, речь) обладают незрелостью, соответственно, сложные межсистемные функциональные отношения сформированы в меньшей степени или не сформированы вообще. Но дефект компенсируется за счёт формирования и развития мозга, поэтому прогноз у детей, в целом, лучше, чем у взрослых с таким же повреждением.

Общее биологическое состояние мозга также имеет значение в контексте возникновения афазии. Например, есть форма афазии — первичная прогрессирующая — развитие которой связано с определёнными генетическими мутациями. Наличие сосудистых изменений также влияет на выраженность афазии. И, конечно же, уровень повреждения участков головного мозга при травме.

Существует множество классификаций афазий. Ученые с 19 века предпринимали попытки систематизировать имеющиеся знания у них знания по данному вопросу. В настоящее время наиболее широко используется классификация А.Р. Лурия, согласно которой выделяется 7 форм: 

• афферентная моторная;
• эфферентная моторная; 
• акустико-гностическая (сенсорная); 
• акустико-мнестическая;
• семантическая;
• динамическая;
• тотальная. 

В зависимости от формы афазии будут искажены те или иные аспекты речевой функции. Например, при сенсорной афазии в больше степени будет поражаться импрессивная речь, а при моторной — экспрессивная. В первом случае это будет приводить к искажению понимания речевых высказываний и их внутреннему конструированию, а во втором — пострадает сам процесс говорения.

Также нарушения будут проявляться в двух видах организации речи: нарушения парадигматической и синтагматической структуры языка. К парадигматической системе относится система отношений (особенно, противопоставлений), включающих в себя однородные элементы языка. Когда в этой системе есть нарушения, это приводит к тому, что человек начинает путаться в понимании слов, их смыслов и отношений между значениями. Он сможет повторять за кем-то звуки и слова, но коммуникация как передача информации не будет осуществляться. К синтагматической структуре относятся закономерности сочетаемости знаков языка, используемых при конструировании речевых высказываний. Это приводит к бессвязности речи больных и несогласованности отдельных фрагментов высказываний, из-за чего собеседник будет испытывать затруднения.

Афферентная моторная афазия возникает при повреждении задних постцентральных отделов двигательного анализатора. Для формирования высказывания человек должен использовать систему артикуляций, которая основана на принципе противопоставлений. Основной дефект состоит в том, что больному трудно найти подходящее положение языка и губ при произнесении звуков. Соответственно, нарушение тонких артикуляционных движений приводит к искажению парадигматической системы языка. 

Больной с трудом произносит слова и звуки, поэтому ему приходится заменять одни слова и звуки другими, наиболее близкими. От этого у него нарушается устная экспрессивная речь — она либо отсутствует, либо оказывается перенасыщена заменами. Параллельно происходит нарушение звукоразличения. В отличие от эфферентной при афферентной в больше степени сохраняется непроизвольный уровень организации речи (трудности возникают при повышении уровня произвольности высказываний).

Эфферентная моторная афазия (она же афазия Брока) возникает при поражении премоторных зон коры головного мозга (заднелобные отделы). Эта зона осуществляет линейную организацию движения. Основным механизмом данной афазии является чрезмерная ригидность возникших стереотипов, что приводит к снижению уровня переключения с одного вида артикуляционных движений на другой. Соответственно, нарушается синтагматически организованное, то есть связное и развёрнутое высказывание. 

Эта афазия проявляется в персеверациях, то есть настойчивом повторении или патологическом воспроизведении слога, слова или какого-либо действия. Они делают невозможной или сильно затрудняют устную речь (больной может произносить отдельные звуки, а вот последовательное их соединение в слова, а слов в предложения становится невозможным). Причём чем сильнее старается человек, тем хуже становится его речь. Больному трудно включиться в активную речь: спонтанно высказываясь или отвечая на реплику, он не может произнести задуманное. Но если ему удаётся произнести первое слово, то, как правило, он завершает фразу целиком. Необходимо отметить, что при данной форме афазии также страдают письмо, чтение и предметные действия. 

Акустико-гностическая (сенсорная) афазия (она же афазия Вернике) возникает при поражении задней трети верхней височной извилины левого полушария. В основе этого дефекта лежит нарушение акустического анализа и синтеза речевых звуков, которое проявляется в снижении фонематического слуха. Парадигматическая языковая структура нарушается на уровне фонемы при сенсорной афазии. Происходит искажение процесса противопоставления и различения фонем по твёрдости/мягкости звонкости/глухости и т. д. Больной не может отличить эти звуковые признаки, соответственно, он слышит и произносит их одинаково. Это приводит к грубым нарушениям импрессивной речи, то есть процесса понимания. 

С точки зрения нейропсихологии в каждом синдроме выделяют первичные нарушения, образовавшиеся в результате поражения определенной мозговой структуры, и вторичные нарушения, связанные с возникновением первичных. В синдроме сенсорной афазии первичным нарушением является нарушение звукового анализа и синтеза речи, а вторичными — искажение процесса понимания устной речи, нарушения устного счёта, письма, чтения, воспроизведения ритмов, а также эмоциональной сферы. Людям, страдающим этой формой афазии, свойственны тревожность, эмоциональная неустойчивость, возбудимость.

Акустико-мнестическая афазия связана с поражением средних и задних участков височной области. Для этой формы афазии характерно сочетание нескольких патологических механизмов. К ним относятся снижение слухоречевой памяти, вызванное повышением тормозимости слуховых следов, нарушение формирования зрительных образов предмета и сужение объема акустического восприятия. Это приводит к первичному нарушению устной импрессивной речи (понимания), вследствие чего нарушается и устная спонтанная речь. Она перенасыщена вербальными парафазиями, то есть заменами одних звуков и слов другими (например, «дверь-зверь»). Дефекты нарастают при увеличении количества поступающей информации. 

Процесс понимания речи нарушается негрубо. Больному становится трудно понимать значение скрытого подтекста, а смысл каких-то слов может отчуждаться от него. Симптом отчуждения менее выражен, чем при сенсорной афазии. У больного отсутствует тотальная бессвязность и непродуктивность разговорной речи. Иногда он путается, называя какие-то конкретные предметы. Но при сенсорной афазии это связано с затруднением поиска звукового оформления слова, при которой подсказки извне не помогают. А при акустико-мнестической имеют место трудности выбора нужного слова из семантического поля. Уровень эмоциональной неустойчивости не столь высок, как при сенсорной афазии, хотя присутствуют некоторые суетливость и тревожность.

Семантическая афазия обусловлена поражением зоны TPO (теменно-затылочные участки коры левого полушария). В основе этой формы лежат нарушения пространственного восприятия и искажения одномоментного схватывания информации, которые приводят к трудности понимания логико-грамматических связей.

Глубокое нарушение экспрессивной речи у этих больных отсутствует — они могут общаться, понимая простые речевые формулы и используя такие же конструкции предложений. У них нет нарушений чтения и письма. Но при этом усложнение грамматической структуры сразу же приводит к затруднениям в понимании. Больные испытывают трудности с ориентацией в пространстве. Поэтому их часто воспринимают как людей с сужением кругозора и снижением памяти.

Динамическая афазия связана с поражением участков мозга, которые находятся перед зоной Брока и речевой зоной Пенфилда. Она проявляется в нарушении речи на уровне предложений в контексте последовательных анализа и синтеза, которые осуществляются поэтапно. Высказывание чаще всего формируется на уровне внутренней речи. Сначала создается смысловая, грамматическая и синтаксическая схема высказывания, которая переходит к динамической схеме предложения и подбору оптимальных значений. Соответственно, в процессе формирования высказывания сначала происходит психологическое программирование, а потом изменение первичной программы (содержания, синтаксиса, смыслов). И именно психологическое программирование — точнее формирование динамических схем высказываний — страдает при динамической афазии.

Это проявляется в невозможности активного высказывания, то есть разрушении продуктивной речи. Самобытные конструкции заменяются стереотипами и речевыми шаблонами. В речи больного уменьшается количество глаголов, фразы становятся короткими, между словами устанавливаются длительные паузы. Снижается общий уровень психической активности, в том числе и вербальной. Из-за этого нарушается коммуникативная функция речи, а именно  ее намеренность, активность, эмоциональная выразительность.

Тотальная (сенсомоторная) афазия включает в себя большинство симптомов афазия описанных выше форм. Это наиболее тяжёлое нарушение сенсорного и моторного компонентов речи. Данный вид афазии возникает в результате обширного поражения ведущего полушария, которое охватывает несколько отвечающих за понимание и продукцию речи участков (зоны Вернике, Брока, теменные области, островковая доля, базальные ядра, таламус). Расстройство включает в себя непонимание обращенной и отсутствие спонтанной речи, расстройство операций письма и чтения. Из-за этого вербальный контакт с больным данной формой афазии считается невозможным.

Тотальная афазия может быть полной и частичной. Полная афазия проявляется в абсолютном отсутствии речевых возможностей. В этих случаях больной полностью не способен понимать речь и говорить. Частичная афазия обнаруживает некоторую сохранность речи. Например, больной может в ряде ситуаций произносить отдельные звуки и понимать речь других людей.

Правильное определение вида расстройства и его формы лежит в основе подбора оптимальной методики коррекции. В первую очередь, важно отличить афазию от других коммуникативных проблем, например, связанных с недостатками слуха, зрения, моторными навыками письма или тяжелой дизартрией. Отдельные формы афазии легко спутать с иными расстройствами. Например, афазия Вернике легко может быть принята за бредовое состояние. 

Квалифицированный врач в обязательном порядке проведёт неврологическое обследование при подозрении на афазию. Оно включает в себя оценку различных областей. Спонтанная речь пациента оценивается по способности инициировать разговор, беглости, количеству произносимых слов и спонтанных ошибок. Пациентов также просят назвать различные объекты и повторить несколько грамматически сложных фраз. Они должны ответить на несколько вопросов, выполнить простую действенную команду и указать на называемые врачом объекты. Обязательно проверяются навыки чтения и письма.

Коррекцией афазии зачастую занимаются не столько специалисты в области медицины, сколько нейропсихологи. И одним из наиболее важных источников данных для постановки диагноза является нейропсихологическое обследование. Оно не заменяет неврологическое обследование, а лишь дополняет его. Нейропсихологическое обследование позволяет выявить более тонкие уровни нарушения, оценить потенциал восстановления и спланировать лечение.

В некоторых случаях назначаются дополнительные исследования при помощи методов нейровизуализации (например, МРТ или КТ). Как правило, они позволяют уточнить характер поражения и причину его возникновения.

К сожалению, не существует стандартизированного алгоритма для восстановления пациентов с афазией. Отечественные ученые большую роль отводят специальному обучению для повышения эффективности восстановления. Другие исследователи предлагают не преодолевать дефект, а адаптироваться к нему и повышать уровень жизни. 

От каких факторов в наибольшей степени зависит уровень восстановления?