Особенности работы с детьми с расстройствами аутистического спектра

До 2022 года РАС не входило в МКБ-10. Был класс «Общие расстройства психологического развития» (F84), включающий детский аутизм, синдром Аспергера, атипичный аутизм и другие патологии. Все характеризовались нарушением в социальной сфере, а различия касались лишь речевых навыков и сохранности интеллекта.

С 1 января 2022 года вступила в силу МКБ-11. В классификации болезней понятие «аутизм» не встречается. Есть клиническая группа «Нарушения нейропсихического развития» (6A0) и далее класс «Расстройство аутистического спектра» (6A02) и его подклассы. Теперь у специалистов есть четкие критерии для постановки диагноза и классификации болезни. 

С введением МКБ-11 исчезло противоречие с DSM-5 — действующим в США руководством по психическим расстройствам. В руководстве объединили в группу РАС аутистическое расстройство, синдром Аспергера, первазивное расстройство развития без дополнительных уточнений и детское дезинтегративное расстройство. То есть теперь мы имеем нейропсихическое расстройство аутистического спектра, без уточнений «Детский аутизм» и т. д. 

То есть сегодня терминология отличается от той, что была два и более года назад. И в статье мы будем ориентироваться на современные подходы к расстройству. Единственное допущение, которое мы сделаем, — будем использовать термин «аутизм» как синоним РАС. 

Выделяют наследственные и ненаследственные факторы риска развития РАС. В первую группу входят:

• Мутации в гене CNTNAP2. Они приводят к тому, что вырабатываемый геном белок не тормозит импульсы в нервной системе, и у ребёнка наблюдается аномальная активность нейронов головного мозга. Из-за этого происходит задержка в развитии речи, развивается эпилепсия и/или аутизм.
• Различные инфекции плода во время беременности.
• Монозиготность близнецов. У них чаще развивается аутизм, чем у двуяйцевых.
• Наличие в родословной родственника-аутиста.

Мы перечислили лишь некоторые наследственные факторы риска. Исследователи каждый год публикуют новые данные, но на сегодня установлено одно: развитие РАС носит мультифакторный генетический характер, то есть зависит не от одного гена, а от многих. Передаётся по наследству не сама патология, а предрасположенность к ней.

Ненаследственных факторов риска развития аутизма еще больше, чем наследственных. К ним относятся:

• поздний возраст родителей;
• воздействие на плод лекарственных препаратов;
• высокий уровень загрязнения окружающей среды;
• постнатальные травмы;
• заболевания матери во время беременности;
• пестициды, которые используют в садоводстве и сельском хозяйстве.

Есть исследование, в котором доказали, что увеличивается риск рождения ребёнка-аутиста, если у матери есть излишки висцерального жира, то есть того, что откладывается в области живота. Связан аутизм не с лишним весом, а с воспалительными процессами внутренних органов, которые он вызывает. Иммунные клетки материнского организма отвечают на воспаление и, тем самым, влияют на формирование плода.  

Таким образом, РАС — заболевание, которое вызывается несколькими факторами и их взаимодействием. Оно подобно пазлу: чтобы сложилась полная аутистическая картинка, должны собраться воедино несколько факторов. Например, генетическая предрасположенность, плохая экологическая обстановка и инфекция матери во время беременности. 

До 2022 года под формами РАС рассматривали детский аутизм, синдром Аспергера и т. д. С введением МКБ-11 классификация патологии изменилась. Основными критериями для диагностики и выделения форм расстройства стали сохранность интеллекта и речевой функции. 

Степень тяжести РАС проще всего рассмотреть по DSM-5. В руководстве выделены три ключевых симптома расстройства и степень их нарушения. Информацию обобщили в таблице.

Обычно расстройство аутистического спектра диагностируется у детей в возрасте трёх лет. Чтобы поставить диагноз, у ребенка должна быть «триада» симптомов:

• нарушение социального взаимодействия;
• фиксация интересов;
• частые стереотипные, повторяющиеся действия.

Выше мы их уже упоминали, но в этом разделе расшифруем, как именно проявляется каждый симптом. 

О трудностях коммуникации и социального взаимодействия можно судить по следующим признакам:

— Ребёнок не понимает цели общения, не может вести связный предметный диалог даже на простые темы, например, чем он завтракал или во что играл.

— Он неадекватно реагирует на вербальные и невербальные стимулы других людей, например, может разозлиться при виде улыбки или смеяться, когда кто-то плачет.

— У ребёнка рассогласованы речь и невербальные сигналы. Он может говорить, но не смотреть на собеседника или жестикулировать в другую сторону.

— Аутист не способен начинать и завершать разговор ни со взрослыми, ни со сверстниками.

— Не понимает контекста, переносного смысла слов и фразеологизмов.

— Поведение часто не соответствует ситуации, например, ребёнок начинает готовиться ко сну, находясь на детской площадке.

— Отсутствует эмпатия и способность представить и описать чувства других. Внутренний мир другого человека непостижим и часто неинтересен аутисту.

Фиксация и застревание интересов проявляется в негибкости увлечений ребёнка. Он может часами рисовать, черкать бумагу, подкидывать игрушку, и ему не надоест. Его могут привлекать конкретные стимулы — свет лампы или мелодия — и он «застревает» на этих стимулах на несколько часов. Любая попытка отвлечь или переключить детское внимание вызывает сильный эмоциональный протест, вплоть до истерики.

Стереотипность поведения заключается не только в том, что ребёнок постоянно повторяет какое-либо движение, например, раскачивается или кружится на месте. Симптом гораздо шире и распространяется на весь образ жизни аутиста:

• Ему очень сложно получать новый опыт. Любые изменения в обстановке и окружении пугают и вызывают стресс. Ребёнку комфортно жить по строгому расписанию, играть в одни и те же игрушки, ходить одним маршрутом и т. д.
• Поведение негибкое, ребёнок не может приспосабливаться к изменяющимся условиям. Даже малейшее отклонение от правил в игре или привычных действий вызывают негативные эмоции.
• Аутист создает ритуалы, которые окружающим кажутся бессмысленными. Он может определённым образом расставлять игрушки или раскладывать карандаши. Ритуалы обязательны к исполнению и их нарушение в сознании аутиста недопустимо.

Кроме триады аутистического расстройства выделяют и другие нарушения в психике и поведении ребёнка. Как правило, они являются следствие описанных симптомов и сами по себе не могут свидетельствовать о РАС: 

— Задержка в развитии речи. Ребёнок не отзывается на имя, не выполняет речевые инструкции. Со стороны кажется, что он не слышит взрослого. 

— Неправильное использование игрушек и бытовых предметов. Ребёнок не понимает, как ими пользоваться, даже если ему много раз показывали.

— Отсутствие чувства самосохранения. Аутист не понимает, что в мире есть опасности, поэтому он может без страха играть с острыми предметами, залезать на очень высокие деревья, бегать как по тротуару, так и по проезжей части дороги.

— Выраженная моторная неловкость и неуклюжесть. При том, что ребёнок отлично может перебирать мелкие предметы в течение нескольких часов, его сложно научить чистить зубы или держать столовые приборы. В бытовом плане он кажется неуклюжим.

— Неразвитая произвольность психических процессов и поведения. Аутист неусидчив, импульсивен, ему трудно сосредотачиваться, следовать инструкции и сознательно контролировать свои действия.

— Нарушение логического мышления и причинно-следственных связей. 

— Повышенная сенсорная чувствительность или, наоборот, её отсутствие. Аутичные дети остро реагируют на звуки, свет, тактильные прикосновения и другие стимулы, воздействующие на органы чувств. Либо могут вообще не давать реакции на какие-то сенсорные стимулы, например, полностью игнорировать слуховые сигналы при сохранности слуха.

— Агрессивные вспышки. Аутистов легко напугать или вызвать у них стресс. Страх и недовольство провоцируют агрессию, которая по силе во много раз превышает пусковой стимул.

Определить симптомы и резюмировать их в диагноз вправе только психиатр. Психолог, невролог, психотерапевт и другие детские специалисты не вправе выносить вердикт. Они лишь рекомендуют родителям обследование у психиатра, а также, при подтверждении диагноза, помогают ребёнку адаптироваться к жизни в обществе.

Психиатр проводит комплексную оценку текущего поведения ребёнка и его психических процессов, а также тщательно собирает анамнез. Для уточнения диагноза специалисты рекомендуют не менять врачей часто, а хотя бы несколько раз посетить одного и того же врача. Застенчивые, пугливые дети при первом визите часто не идут на контакт и показывают плохие результаты тестов на интеллектуальное и эмоциональное развитие. В результате диагноз ставят неверно.

Прогноз психокоррекционной работы разный. Одни дети так и остаются неспособными к коммуникации и обучению, другие — могут учиться и вступать, пусть и с трудом, в межличностные отношения. Результат работы зависит от выраженности нарушения и программы психокоррекции. 

Коррекционная работа с аутичными детьми ведётся совместно с родителями и другими специалистами: логопедом, невропатологом, психиатром, дефектологом. Важно, чтобы коррекция проводилась по единой программе, и усилия всех были направлены на развитие конкретной сферы. Например, сначала ребёнку помогают научиться ориентироваться во внешнем мире, затем учат эмоциональному контакту, и уже потом более сложным формам поведения и общению со сверстниками (если это возможно).

Перед началом работы ребёнка обязательно тестируют и подробно опрашивают родителей о его поведении. Важно понять, что умеет ребёнок, чтобы понимать, от чего отталкиваться в составлении программы коррекции.

Начинается работа с аутичным ребёнком с установления контакта, то есть надо сделать так, чтобы ребёнок перестал бояться психолога. На это может уйти несколько встреч.

Важно, чтобы все сеансы проходили в одно время и в одном месте. Психологу следует говорить с ребёнком тихим спокойным голосом, иногда даже шепотом, не делать резких движений и избегать зрительного контакта, взгляд должен будто «скользить» по лицу.

На первых сеансах не нужны активные игры и попытки как-то взаимодействовать с ребёнком. Психолог выступает наблюдателем и лишь с помощью речи эмоционально окрашивает действия ребёнка. Тот может делать, что посчитает нужным. Наблюдая за ребёнком, психолог отмечает его привычки, что ему нравится, а что нет. Информация поможет составить план коррекции и подобрать соответствующие игры.

Когда контакт установлен и ребёнок начинает доверять психологу, переходят непосредственно к коррекционной работе. Методов и техник много, все подбираются индивидуально в зависимости от потребностей и степени развития конкретного ребёнка. Мы опишем лишь самые популярные направления работы.

Самая популярная техника АВА обучение отдельными блоками. Сложный навык разбивают на более мелкие. Ребёнок сам или с помощью подсказок психолога учится мелким навыкам, а потом складывает из них более сложное действие. Каждый, даже незначительный успех, поощряется.

Пример. У ребёнка надо сформировать указательный жест. Перед ним раскладывают карточки с изображением игрушек. Психолог дает чёткую и краткую инструкцию: «Покажи мне куклу». Затем берёт руку ребёнка, сгибает его пальцы в кулачок, оставляя только указательный, и наводит на карточку с куклой. Это активная подсказка психолога. Далее он поощряет ребёнка. В качестве похвалы используют мотивационные слова и фразы («Молодец!», «У тебя получилось») или материальные стимулы, например, конфетки. Навык оттачивается до тех пор, пока ребёнок не научится указательному жесту.

Метод направлен на то, чтобы научить ребёнка правильно и максимально полно воспринимать объекты, воздействующие на его органы чувств. Таким образом расширяется спектр ощущений, и ребёнок учится взаимодействовать с предметным миром. 

Вместе со взрослым аутист исследует окружающие вещи. Например, он может потрогать разный текстиль, рассмотреть цветные карточки, попробовать разную еду, даже покачаться на качелях, чтобы улучшить пространственное восприятие.

Для каждого ребёнка стимулы будут свои. Важно подавать их аккуратно, чтобы вызвать страх из-за повышенной чувствительности. 

Метод направлен на то, чтобы в процессе творчества снять эмоциональную нагрузку с ребёнка и вступить в ним в контакт. В процессе развиваются воображение, внимание, мелкая моторика и активность. Ребёнок учится правильно использовать предметы. 

Здоровые дети в арт-терапии выражают в рисунках свой эмоциональный опыт. С аутистами же психолог использует саму ситуацию рисования для знакомства с эмоциями. Например, можно лить воду на разные виды бумаги и наблюдать, когда «хорошо», «радостно» (если бумага впитывает воду), и когда «плохо», «неприятно» (если бумага отталкивает воду и та проливается мимо).

В рисовании легко спровоцировать аутиста на коммуникацию, чтобы он занял в ней активную позицию. Например, психолог может «забыть» нарисовать какую-то деталь и показать рисунок ребёнку. Тот, скорее всего, укажет на недочёты и попросит устранить. Если контакт налажен хорошо, можно даже предложить самому ребёнку дорисовать недостающее и похвалить его за старание и внимательность. 

Постепенное введение новых инструментов для рисования, изменение размера листа или добавление красок — способ приучить ребёнка к новому и снизить его тревожность в меняющейся обстановке.

Физические упражнения адаптированы для детей с соматическими и ментальными нарушениями. В ходе их выполнения улучшается восприятия своего тела в пространстве, развиваются самоконтроль, умение слушать и следовать инструкции, выполнять просьбы и подражать другому.

Так как с аутичным ребёнком работает сразу несколько специалистов, важно понимать, кто что делает и за что отвечает. Все специалисты должны знать особенности расстройства, а также современные методы и техники взаимодействия с аутичным ребёнком.

— Учитель-дефектолог.

Специалист подготавливает ребёнка к обучению в общеобразовательной или спецшколе. Его задачи зонировать пространство вокруг ребёнка, чтобы выделить игровую, учебную зоны и зону отдыха. Он учит ориентироваться во времени, чётко разграничивая виды активности и их последовательность. Дефектолог формирует у аутиста стереотип учебной деятельности в дошкольном возрасте, чтобы тот смог перенести его на школьную жизнь. Он разрабатывает индивидуальный план обучения и проводит контрольные срезы для выявления прогресса.

— Логопед.

Специалист корректирует ритмико-интонационные характеристики речи аутиста, учит его говорить более мелодично и эмоционально. Также он помогает ребёнку освоить чтение и понять прочитанное, следить за знаками препинания и выразительно читать. В ходе занятий аутист должен научиться понимать задаваемые вопросы и отвечать на них. 

Негативную реакцию ребёнка часто вызывают попытки исправить звукопроизносительную сторону речи. Если это не первостепенная задача, от неё стоит отказаться, чтобы не нарушить доверие и установленный контакт.

— Тьютор.

Тьютор помогает ребёнку учиться. При этом он не заменяет учителя, а ориентирует ребёнка в учебных задачах и пространстве. Например, он повторяет задание учителя, помогает сориентироваться в пространстве тетради или подсказывает начальное действие сложного навыка.