Главная
Блог
Особенности работы с детьми с расстройствами аутистического спектра

Особенности работы с детьми с расстройствами аутистического спектра

По последним данным ВОЗ, расстройством аутистического спектра (РАС) страдает 1 ребенок из 100. Однако до сих пор единого подхода к диагностике и коррекционной работе с детьми, страдающих РАС, нет. В статье расскажем, что важно знать психологу о расстройстве и как организовать помощь детям-аутистам. 

Что такое РАС и причины его возникновения

Расстройство аутистического спектра — собирательное понятие. Оно включает различные нейропсихические патологии, объединенные нарушением социального взаимодействия, застреванием интереса и сильной стереотипизацией поведения.  Далее мы еще поясним эти проявления и приведем наглядные примеры.

До 2022 года РАС не входило в МКБ-10. Был класс «Общие расстройства психологического развития» (F84), включающий детский аутизм, синдром Аспергера, атипичный аутизм и другие патологии. Все характеризовались нарушением в социальной сфере, а различия касались лишь речевых навыков и сохранности интеллекта.

С 1 января 2022 года вступила в силу МКБ-11. В классификации болезней понятие «аутизм» не встречается. Есть клиническая группа «Нарушения нейропсихического развития» (6A0) и далее класс «Расстройство аутистического спектра» (6A02) и его подклассы. Теперь у специалистов есть четкие критерии для постановки диагноза и классификации болезни. 

С введением МКБ-11 исчезло противоречие с DSM-5 — действующим в США руководством по психическим расстройствам. В руководстве объединили в группу РАС аутистическое расстройство, синдром Аспергера, первазивное расстройство развития без дополнительных уточнений и детское дезинтегративное расстройство. То есть теперь мы имеем нейропсихическое расстройство аутистического спектра, без уточнений «Детский аутизм» и т.д. 

То есть сегодня терминология отличается от той, что была два и более года назад. И в статье мы будем ориентироваться на современные подходы к расстройству. Единственное допущение, которое мы сделаем, — будем использовать термин «аутизм» как синоним РАС. 

Причины развития РАС

Расстройство аутистического спектра — комплексная патология нервной системы, у которой нет единой причины. Ученые до сих пор проводят исследования и выявляют факторы риска заболевания. О том, чтобы найти абсолютный фактор, приводящий к аутизму, речи нет.

Выделяют наследственные и ненаследственные факторы риска развития РАС. В первую группу входят:

  • Мутации в гене CNTNAP2. Они приводят к тому, что вырабатываемый геном белок не тормозит импульсы в нервной системе, и у ребенка наблюдается аномальная активность нейронов головного мозга. Из-за этого происходит задержка в развитии речи, развивается эпилепсия и/или аутизм.
  • Различные инфекции плода во время беременности.
  • Монозиготность близнецов. У них чаще развивается аутизм, чем у двуяйцевых.
  • Наличие в родословной родственника-аутиста.

Мы перечислили лишь некоторые наследственные факторы риска. Исследователи каждый год публикуют новые данные, но на сегодня установлено одно: развитие РАС носит мультифакторный генетический характер, то есть зависит не от одного гена, а от многих. Передается по наследству не сама патология, а предрасположенность к ней.

Ненаследственных факторов риска развития аутизма еще больше, чем наследственных. К ним относятся:

  • Поздний возраст родителей;
  • Воздействие на плод лекарственных препаратов;
  • Высокий уровень загрязнения окружающей среды;
  • Постнатальные травмы;
  • Заболевания матери во время беременности;
  • Пестициды, которые используют в садоводстве и сельском хозяйстве.

Есть исследование, в котором доказали, что увеличивается риск рождения ребенка-аутиста, если у матери есть излишки висцерального жира, то есть того, что откладывается в области живота. Связан аутизм не с лишним весом, а с воспалительными процессами внутренних органов, которые он вызывает. Иммунные клетки материнского организма отвечают на воспаление и тем самым влияют на формирование плода.  

Таким образом, РАС — заболевание, которое вызывается несколькими факторами и их взаимодействием. Оно подобно пазлу: чтобы сложилась полная аутистическая картинка, должны собраться воедино несколько частей (факторов). Например, генетическая предрасположенность, плохая экологическая обстановка и инфекция матери во время беременности. 

Формы и стадии расстройства аутистического спектра

До 2022 года под формами РАС рассматривали детский аутизм, синдром Аспергера и т.д. С введением МКБ-11 классификация патологии изменилась. Основными критериями для диагностики и выделения форм расстройства стали сохранность интеллекта и речевой функции. 

Степень тяжести РАС проще всего рассмотреть по DSM-5. В руководстве выделены три ключевых симптома расстройства и степень их нарушения. Информацию обобщили в таблице.

Степень тяжестиСоциальная коммуникацияОграниченные интересы и повторяющееся поведение
Уровень 3

"Потребность
в очень
существенной поддержке"
Тяжёлые нарушения в вербальных и невербальных социальных коммуникативных навыках приводят к серьёзным нарушениям в функционировании; крайне ограниченное инициирование социальных взаимодействий и минимальный ответ на социальные инициативы других.
Например, человек с небольшим набором нескольких понятных слов, изредка инициирующий социальное взаимодействие, а если инициирует, то обращается в необычной форме и только для удовлетворения нужд, и реагирует только на очень прямые указания и формы социального общения.
Отсутствие гибкости поведения,
значительные трудности с приспосабливанием к переменам и изменениям, или ограниченные/повторяющиеся формы поведения, которые очень мешают и существенно затрудняют функционирование во всех сферах.
Сильный стресс и/или выраженные затруднения при смене деятельности или переключении внимания.
Уровень 2

"Потребность
в существенной
поддержке"
Заметные нарушения в вербальных и невербальных социальных коммуникативных навыках; выраженные затруднения в социальном общении и взаимодействии даже при наличии поддержки; ограниченное инициирование социальных взаимодействий и ограниченное или ненормальное реагирование на социальные инициативы других.
Например, человек, выражающийся ограниченным количеством фраз и предложений, социальное взаимодействие ограниченно узкими специальными интересами, и заметны странности в невербальной форме его коммуникации.
Отсутствие гибкости в поведении, крайние затруднения с адаптацией к переменам и изменениям, или ограниченные/повторяющиеся формы поведения, которые проявляются с достаточной частотой и заметны стороннему наблюдателю, а также мешают функционированию в различных контекстах.
Заметный стресс и/или выраженные затруднения при смене деятельности или переключении внимания.
Уровень 1

"Потребность
в поддержке"
Без поддержки и содействия нарушения в социальной коммуникации приводят к заметным нарушениям. Испытывает сложности с инициированием социальных взаимодействий и демонстрирует яркие примеры нетипичных или неудачных реакций на обращения со стороны окружающих.
Может казаться имеющим пониженный интерес к социальным взаимодействиям.
Например, человек, который способен говорить полноценными предложениями и коммуникабелен, но взаимный диалог с окружающими не получается, а его попытки установить дружеские отношения странные и обычно безуспешные.
Негибкое поведение значимо препятствует функционированию в одном или более контекстах. Сложности с переключением между видами деятельности. Проблемы с организацией и планированием препятствуют независимости.

Особенности детей с РАС

Обычно расстройство аутистического спектра диагностируется у детей в возрасте трех лет. Чтобы поставить диагноз, у ребенка должна быть «триада» симптомов:

  • нарушение социального взаимодействия;
  • фиксация интересов;
  • частые стереотипные, повторяющиеся действия.

Выше мы их уже упоминали, но в этом разделе расшифруем, как именно проявляется каждый симптом. 

О трудностях коммуникации и социального взаимодействия можно судить по следующим признакам:

— Ребенок не понимает цели общения, не может вести связный предметный диалог даже на простые темы, например, чем он завтракал или во что играл.

— Он неадекватно реагирует на вербальные и невербальные стимулы других людей, например, может разозлиться при виде улыбки или смеяться, когда кто-то плачет.

— У ребенка рассогласованы речь и невербальные сигналы. Он может говорить, но не смотреть на собеседника или жестикулировать в другую сторону.

— Аутист не способен начинать и завершать разговор ни со взрослыми, ни со сверстниками.

— Не понимает контекста, переносного смысла слов и фразеологизмов.

— Поведение часто не соответствует ситуации, например, ребенок начинает готовиться ко сну, находясь на детской площадке.

— Отсутствует эмпатия и способность представить и описать чувства других. Внутренний мир другого человека непостижим и часто неинтересен аутисту.

Фиксация и застревание интересов проявляется в негибкости увлечений ребенка. Он может часами рисовать, черкать бумагу, подкидывать игрушку, и ему не надоест. Его могут привлекать конкретные стимулы — свет лампы или мелодия — и он «застревает» на этих стимулах на несколько часов. Любая попытка отвлечь или переключить детское внимание вызывает сильный эмоциональный протест, вплоть до истерики.

Стереотипность поведения заключается не только в том, что ребенок постоянно повторяет какое-либо движение, например, раскачивается или кружится на месте. Симптом гораздо шире и распространяется на весь образ жизни аутиста:

  • Ему очень сложно получать новый опыт. Любые изменения в обстановке и окружении пугают и вызывают стресс. Ребенку комфортно жить по строгому расписанию, играть в одни и те же игрушки, ходить одним маршрутом и т.д.
  • Поведение негибкое, ребенок не может приспосабливаться к изменяющимся условиям. Даже малейшее отклонение от правил в игре или привычных действий вызывают негативные эмоции.
  • Аутист создает ритуалы, которые окружающим кажутся бессмысленными. Он может определенным образом расставлять игрушки или раскладывать карандаши. Ритуалы обязательны к исполнению и их нарушение в сознании аутиста недопустимо.

Кроме триады аутистического расстройства выделяют и другие нарушения в психике и поведении ребенка. Как правило, они являются следствие описанных симптомов и сами по себе не могут свидетельствовать о РАС: 

Задержка в развитии речи. Ребенок не отзывается на имя, не выполняет речевые инструкции. Со стороны кажется, что он не слышит взрослого. 

Неправильное использование игрушек и бытовых предметов. Ребенок не понимает, как ими пользоваться, даже если ему много раз показывали.

Отсутствие чувства самосохранения. Аутист не понимает, что в мире есть опасности, поэтому он может без страха играть с острыми предметами, залезать на очень высокие деревья, бегать как по тротуару, так и по проезжей части дороги.

Выраженная моторная неловкость и неуклюжесть. При том, что ребенок отлично может перебирать мелкие предметы в течение нескольких часов, его сложно научить чистить зубы или держать столовые приборы. В бытовом плане он кажется неуклюжим.

Неразвитая произвольность психических процессов и поведения. Аутист неусидчив, импульсивен, ему трудно сосредотачиваться, следовать инструкции и сознательно контролировать свои действия.

Нарушение логического мышления и причинно-следственных связей

Повышенная сенсорная чувствительность или, наоборот, ее отсутствие. Аутичные дети остро реагируют на звуки, свет, тактильные прикосновения и другие стимулы, воздействующие на органы чувств. Либо могут вообще не давать реакции на какие-то сенсорные стимулы, например, полностью игнорировать слуховые сигналы при сохранности слуха.

Агрессивные вспышки. Аутистов легко напугать или вызвать у них стресс. Страх и недовольство провоцируют агрессию, которая по силе во много раз превышает пусковой стимул.

Определить симптомы и резюмировать их в диагноз вправе только психиатр. Психолог, невролог, психотерапевт и другие детские специалисты не вправе выносить вердикт. Они лишь рекомендуют родителям обследование у психиатра, а также, при подтверждении диагноза, помогают ребенку адаптироваться к жизни в обществе.

Психиатр проводит комплексную оценку текущего поведения ребенка и его психических процессов, а также тщательно собирает анамнез. Для уточнения диагноза специалисты рекомендуют не менять врачей часто, а хотя бы несколько раз посетить одного и того же врача. Застенчивые, пугливые дети при первом визите часто не идут на контакт и показывают плохие результаты тестов на интеллектуальное и эмоциональное развитие. В результате диагноз ставят неверно.

Направления и методы работы с детьми с РАС

Прогноз психокоррекционной работы разный. Одни дети так и остаются неспособными к коммуникации и обучению, другие — могут учиться и вступать, пусть и с трудом, в межличностные отношения. Результат работы зависит от выраженности нарушения и программы психокоррекции. 

Коррекционная работа с аутичными детьми ведется совместно с родителями и другими специалистами: логопедом, невропатологом, психиатром, дефектологом. Важно, чтобы коррекция проводилась по единой программе, и усилия всех были направлены на развитие конкретной сферы. Например, сначала ребенку помогают научиться ориентироваться во внешнем мире, затем учат эмоциональному контакту, и уже потом более сложным формам поведения и общению со сверстниками (если это возможно).

На курсах клинической психологии в Smart специалисты обучаются выбирать необходимую стратегию лечения, основываясь на множестве факторов. Более подробная информация для тех, кто хочет помогать детям с расстройствами аутистического спектра, доступна по ссылке.

Перед началом работы ребенка обязательно тестируют и подробно опрашивают родителей о его поведении. Важно понять, что умеет ребенок, чтобы понимать, от чего отталкиваться в составлении программы коррекции.

Начинается работа с аутичным ребенком с установления контакта, то есть надо сделать так, чтобы ребенок перестал бояться психолога. На это может уйти несколько встреч.

Важно, чтобы все сеансы проходили в одно время и в одном месте. Психологу следует говорить с ребенком тихим спокойным голосом, иногда даже шепотом, не делать резких движений и избегать зрительного контакта, взгляд должен будто «скользить» по лицу. 

На первых сеансах не нужны активные игры и попытки как-то взаимодействовать с ребенком. Психолог выступает наблюдателем и лишь с помощью речи эмоционально окрашивает действия ребенка. Тот может делать, что посчитает нужным. Наблюдая за ребенком, психолог отмечает привычки ребенка, что ему нравится, а что нет. Информация поможет составить план коррекции и подобрать соответствующие игры.

Когда контакт установлен и ребенок начинает доверять психологу, переходят непосредственно к коррекционной работе. Методов и техник много, все подбираются индивидуально, в зависимости от потребностей и степени развития конкретного ребенка. Мы опишем лишь самые популярные направления работы.

АВА-терапия в коррекции РАС

Applied Behavior Analysis (ABA) — прикладной анализ поведения. Это направление строится на основе бихевиоризма и поведенческого подхода в психологии. Согласно ему, человек повторяет поведение, которое поощряется, и не делает то, что игнорируется или наказывается.

Самая популярная техника АВА обучение отдельными блоками. Сложный навык разбивают на более мелкие. Ребенок сам или с помощью подсказок психолога учится мелким навыкам, а потом складывает из них более сложное действие. Каждый, даже незначительный успех, поощряется.

Пример. У ребенка надо сформировать указательный жест. Перед ним раскладывают карточки с изображением игрушек. Психолог дает четкую и краткую инструкцию: «Покажи мне куклу». Затем берет руку ребенка, сгибает его пальцы в кулачок, оставляя только указательный, и наводит на карточку с куклой. Это активная подсказка психолога. Далее он поощряет ребенка. В качестве похвалы используют мотивационные слова и фразы («Молодец!», «У тебя получилось») или материальные стимулы, например, конфетки. Навык оттачивается до тех пор, пока ребенок не научится указательному жесту.

Сенсорная интеграция ребенка с РАС

Метод направлен на то, чтобы научить ребенка правильно и максимально полно воспринимать объекты, воздействующие на его органы чувств. Таким образом расширяется спектр ощущений, и ребенок учится взаимодействовать с предметным миром. 

Вместе со взрослым аутист исследует окружающие вещи. Например, он может потрогать разный текстиль, рассмотреть цветные карточки, попробовать разную еду, даже покачаться на качелях, чтобы улучшить пространственное восприятие.

Для каждого ребенка стимулы будут свои. Важно подавать их аккуратно, чтобы вызвать страх из-за повышенной чувствительности. 

АРТ-терапия с аутичными детьми

Метод направлен на то, чтобы в процессе творчества снять эмоциональную нагрузку с ребенка и вступить в ним в контакт. В процессе развиваются воображение, внимание, мелкая моторика и активность. Ребенок учится правильно использовать предметы. 

Здоровые дети в арт-терапии выражают в рисунках свой эмоциональный опыт. С аутистами же психолог использует саму ситуацию рисования для знакомства с эмоциями. Например, можно лить воду на разные виды бумаги и наблюдать, когда «хорошо», «радостно» (если бумага впитывает воду), и когда «плохо», «неприятно» (если бумага отталкивает воду и та проливается мимо).

В рисовании легко спровоцировать аутиста на коммуникацию, чтобы он занял в ней активную позицию. Например, психолог может «забыть» нарисовать какую-то деталь и показать рисунок ребенку. Тот скорее всего укажет на недочеты и попросит устранить. Если контакт налажен хорошо, можно даже предложить самому ребенку дорисовать недостающее и похвалить его за старание и внимательность. 

Постепенное введение новых инструментов для рисования, изменение размера листа или добавление красок — способ приучить ребенка к новому и снизить его тревожность в меняющейся обстановке.

Адаптивная физкультура при РАС

Физические упражнения адаптированы для детей с соматическими и ментальными нарушениями. В ходе их выполнения улучшается восприятия своего тела в пространстве, развиваются самоконтроль, умение слушать и следовать инструкции, выполнять просьбы и подражать другому.

Работа специалистов с детьми РАС

Так как с аутичным ребенком работает сразу несколько специалистов, важно понимать, кто что делает и за что отвечает. Все специалисты должны знать особенности расстройства, а также современные методы и техники взаимодействия с аутичным ребенком.

Учитель-дефектолог

Специалист подготавливает ребенка к обучению в общеобразовательной или спецшколе. Его задачи зонировать пространство вокруг ребенка, чтобы выделить игровую, учебную зоны и зону отдыха. Он учит ориентироваться во времени, четко разграничивая виды активности и их последовательность. Дефектолог формирует у аутиста стереотип учебной деятельности в дошкольном возрасте, чтобы тот смог перенести его на школьную жизнь. Он разрабатывает индивидуальный план обучения и проводит контрольные срезы для выявления прогресса.

Логопед

Специалист корректирует ритмико-интонационные характеристики речи аутиста, учит его говорить более мелодично и эмоционально. Также он помогает ребенку освоить чтение и понять прочитанное, следить за знаками препинания и выразительно читать. В ходе занятий аутист должен научиться понимать задаваемые вопросы и отвечать на них. 

Негативную реакцию ребенка часто вызывают попытки исправить звукопроизносительную сторону речи. Если это не первостепенная задача, от нее стоит отказаться, чтобы не нарушить доверие и установленный контакт.

Тьютор

Тьютор помогает ребенку учиться. При этом он не заменяет учителя, а ориентирует ребенка в учебных задачах и пространстве. Например, он повторяет задание учителя, помогает сориентироваться в пространстве тетради или подсказывает начальное действие сложного навыка.

Расстройство аутистического спектра в каждом ребенке проявляется по-разному, поэтому не бывает двух одинаковых коррекционных программ. Вся работа строится индивидуально. Психолог и остальные специалисты в своей работе должны следовать за ребенком, а не навязывать ему игру или форму коммуникации, которая кажется им эффективной. При подготовке к каждой встрече специалист должен иметь в своем арсенале несколько игровых техник и сценариев, гибко реагировать на потребности ребенка и выбрать тот, который понравится ему именно сейчас.

Работа с аутичными детьми ведется годами, и каждый специалист выполняет свои задачи. При этом цель у них одна — сделать так, чтобы ребенок смог нормально адаптироваться и жить в обществе.

Вернуться на главную
Рекомендуем к прочтению
#клиническаяпсихология
Апатия: что это такое и как распознать апатичное состояние у человека

В наше время апатия стала актуальной проблемой, затрагивающей людей разных возрастов и социальных групп. Но что же такое апатия и почему её часто путают с усталостью и депрессией? Разберёмся в этой статье.

#клиническаяпсихология
Аффективные расстройства: понимание, диагностика и поддержка

В мире современной психологии аффективные расстройства — это феномен, который требует всестороннего исследования. Нарушения, проявляющиеся через чрезмерные, часто неадекватные эмоциональные реакции, в значительной степени влияют на жизнь пациентов и их близких. Чтобы помочь как специалистам в сфере психологии и психиатрии, так и родственникам больных понять и правильно взаимодействовать с людьми, столкнувшимися с аффективными расстройствами, мы подготовили подробный обзор этой темы.

#клиническаяпсихология
Пограничное расстройство личности: симптомы, лечение и советы по самопомощи

Пограничное расстройство личности (ПРЛ) — расстройство, характеризующееся эмоциональной нестабильностью, импульсивностью, пониженным самоконтролем и деструктивным поведением.

У «пограничников» встречается цикличный паттерн поведения: эмоциональное напряжение — разрядка через деструктивные действия — стыд за свое поведение — нарастание эмоционального напряжения — необходимость в новой разрядке. С каждым эпизодом разрядка может происходить все более опасными способами.