Депрессия: симптомы и лечение

В практической работе психологу крайне важно отличать, какого рода депрессивные состояния клиента относятся к зоне ответственности психолога, а какие нарушения психики входят исключительно в компетенцию работы психиатра. Задача психолога — вовремя продиагностировать степень выраженности нарушения и, при необходимости, передать специалисту соответствующей квалификации. Давайте разберем подробнее, что же такое депрессия и как отличить серьезное психиатрическое заболевание от временного изменения эмоционального состояния.

Депрессия является одним из самых распространенных заболеваний в мире, порядка 3-10 % популяции сталкивались с данным состоянием, при этом преобладающее число пациентов являются представителями женского пола, важно отметить, что достаточно внушительное число пациентов могут обращаться к врачам общей практики с сопутствующими заболеваниями либо соматическими симптомами, в связи с чем депрессия в качестве основного диагноза у них не всегда выявлена.

К сожалению, депрессия является одной из основных причин самоубийств, по этой причине исследование ее природы остается до сих пор наиболее значимым предметом для изучения. На текущий момент времени наиболее признанной считается моноаминовая теория депрессии, согласно данному подходу развитие депрессии связывают с нейрохимическим дисбалансом норадреналина и серотонина, которые участвуют в регуляции аффективной сферы. Сторонники поведенческой теории возникновения депрессии предполагают, что дисфункциональные убеждения, возникающие в детском возрасте, активизируются у взрослого человека вследствие того или иного конкретного жизненного события, ставшего поводом для развития депрессии. Каждый подход имеет собственную точку приложения усилий, так фармакология пропагандирует эффективность вмешательства именно на биохимическом уровне, путем применения антидепрессантов, а когнитивно-поведенческая психотерапия — на когнитивном, аффективном и поведенческом уровнях коммуникации с пациентом в рамках психотерапии.

Достаточно сложно однозначно ответить на вопрос, что конкретно запустило депрессию в данном случае, в подавляющем числе ситуаций необходим комплексный подход, однако в зависимости от клинической картины выделяют несколько вариантов источников происхождения депрессий.

Появление невротической депрессии обычно связано с воздействием хронической психотравмирующей ситуации, например, насилием в семье (как физическим, так и психологическим), алкоголизмом/наркоманией, неблагоприятными условиями проживания, неудовлетворенностью низким уровнем дохода и соц. статусом, всевозможными конфликтами и стрессовыми ситуациями в трудовой деятельности.

Особенностью данного типа депрессий является их более легкая степень выраженности, у пациентов редко наблюдаются потеря в весе, значимые нарушения режима сна и бодрствования, нет и угнетающего состояния тоски и суицидальных мыслей. Подобные формы депрессий почти не требуют госпитализаций пациентов, преимущественно работа ведется через психотерапевтическую практику.

Нозогенная депрессия является скорее сопутствующим заболеванием, так как возникает как реакция пациента на его соматическую болезнь. Источником нарушения аффективной сферы в данном случае служат страхи: потерять трудоспособность, стать недееспособным и обременяющим для родственников, опасение госпитализации и утраты контроля над собственным укладом жизни. Зачастую при снижении настроения у пациентов могут наблюдаться и ипохондрические опасения. Эмоциональные колебания пациента обычно связаны с усилением или ослаблением основного симптома заболевания.

Соматогенная депрессия возникает в ответ на физиологические и биохимические процессы в организме человека, чаще всего наблюдается при сердечно-сосудистых, неврологических и онкологических заболеваниях. Степень выраженности данного вида депрессии иногда сложно диагностировать, так как, например, в постинсультный период в целом для организма типично снижение активности, утомляемость, потеря аппетита.

В зависимости от продолжительности и степени выраженности эмоциональных проявлений выделяют различные категории депрессивных расстройств.

1. Единичные депрессивные эпизоды

Депрессивный эпизод характеризуется подавленным настроением и снижением интереса к деятельности, продолжительностью не менее двух недель. Отсутствие подобных эпизодов в прошлом опыте больного будет позволять диагностировать именно единичный эпизод.

Симптомы:

• Подавленное настроение.
• Потеря интереса или неспособность испытывать чувство удовольствия.
• Снижение энергии и повышенная утомляемость.

Три первых симптома относят к основным признакам депрессии.

• Пониженный аппетит и значительное снижение веса вне связи с диетой.
• Бессонница или чрезмерно длительный сон.
• Возбуждение или заторможенность (замедление умственной и физической деятельности).
• Ухудшение концентрации и внимания.
• Чувство вины и самоуничижение, несоразмерное ни с какими прошлыми фактами деятельности.
• Сниженная самооценка и недостаточная уверенность в себе.
• Мысли о нанесении самоповреждений или смерти/суицидальные мысли и даже попытки реализации суицида.

Как видно из описания симптомов, большая их часть временами может возникать у любого человека, однако именно продолжительность и степень выраженности симптоматики позволяют отличить снижение фона настроения от депрессионных эпизодов.

Диагноз «депрессивный эпизод» может быть в одной из трех категорий: легкий, средний или тяжелый. Три первых симптома (основные признаки) в перечне выше являются типичными для депрессивного эпизода, в эпизоде легкой степени присутствует минимум два из трех симптомов, в то время как в тяжелой форме эпизода обязательно будут все три симптома, а также высокая степень их интенсивности. Степень тяжести эпизода определяется в зависимости от сочетания количества оставшихся шести симптомов и интенсивности их проявления, для легкой формы должно быть минимум два из шести, в средней — от трех симптомов, в тяжелой — четыре и более.

Рекуррентное депрессивное расстройство

Рекуррентное депрессивное расстройство предполагает как минимум два депрессивных эпизода с разницей во времени хотя бы несколько месяцев, в зависимости от степени тяжести и выраженности все тех же симптомов данное расстройство может быть также в легкой, средней или тяжелой форме. Однако в отличие от единичных депрессивных эпизодов средняя и тяжелая формы в отдельных случаях могут дополнительно сопровождаться бредом и галлюцинациями.

Дистимическое расстройство.

Для дистимического расстройства характерно депрессивное состояние на протяжении большей части дня в течение большей части времени, продолжительностью от двух лет. Все вышеуказанные симптомы выражены достаточно ярко, при этом на протяжении двух лет не представляется возможным диагностировать эпизоды депрессии, так как общий фон проявления депрессивного состояния не носит завершающий эпизодический характер.

Депрессия относится к расстройствам чувственной сферы, в этой связи в ряде случаев депрессивное состояние может быть частью более глобального расстройства. Например, в рамках биполярного расстройства депрессивные периоды могут чередоваться с периодами эйфории, чрезмерной активности маниакального состояния. Диагностика в данном случае опирается на наличие именно спокойных периодов жизни, в которых эмоции не переходят в чрезмерно яркие или подавленные формы.

В качестве диагностического материала для анализа уровня своего эмоционального состояния можно использовать тестовые методики-опросники. Наиболее известные методики для диагностики уровня депрессивных состояний:

1. Шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory, BDI) — методика диагностики депрессивных состояний, разработанная американским психотерапевтом Аароном Беком на основе клинических наблюдений, позволивших выявить ограниченный набор наиболее релевантных и значимых симптомов депрессии и наиболее часто предъявляемых пациентами жалоб.
2. Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) предназначена для выявление клинически значимой тревоги и депрессии у амбулаторных пациентов и для дифференциальной диагностики между тревогой и депрессией.
3. Шкала Монтгомери-Асберга для оценки депрессии (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale, MADRS) применяется специалистами для быстрой и точной оценки тяжести депрессии и изменения тяжести состояния в результате терапии.
4. Шкала Гамильтона для оценки депрессии (Hamilton Depression Rating Scale, HDRS/Ham-D) — одна из самых распространенных и общепринятых методик клинической диагностики депрессии и оценки динамики состояния больного в процессе лечения.

Однако важно помнить, что ваш результат по итогам тестирования является лишь поводом для обращения к специалисту, реальный диагноз «депрессия» может поставить только врач, он же и уполномочен выбрать форму и продолжительность медикаментозного лечения. Зачастую под влиянием ситуативных эмоций мы можем усиливать значимость некоторых негативных факторов при ответах на вопросы теста, в режиме живого диалога со специалистом степень выраженности и продолжительность симптома будет более детально прояснена.

Когда вы замечаете, что у ваших близких или друзей продолжительное время пониженный фон настроения, упадок сил, потеря интереса к жизни и деятельности, потенциально данные симптомы могут быть признаком депрессивного состояния. Рекомендации в данном случае обратить внимание человека на указанные симптомы, в ходе личной беседы попытаться прояснить, как давно подобное состояния для него является повседневным, насколько он видит для себя возможность самостоятельного выхода из этого эмоционального состояния.

В случае, если вы сталкиваетесь с негативным восприятием происходящего, ощущением беспомощности и бессмысленности даже попыток повлиять на ситуацию, важно предложить человеку обратиться за помощью в специалисту, однако особо отметим, что исключительно личная заинтересованность пациента в позитивном исходе будет максимально способствовать его лечению, принуждение человека или оценочные суждения о нездоровости его поведения могут вызывать сопротивление и даже агрессию.

При соматогенных депрессиях основной фокус идет на лечении соматического заболевания и лишь во вторую очередь — фармакотерапию и психотерапию. При нозогенных депрессиях фармакотерапия является основным методом, а психотерапия используется в дополнение к ней; при невротических депрессиях наиболее эффективна психотерапия в возможном сочетании с применением фармакологии, однако важно понимать, что антидепрессанты бессильны в борьбе с депрессией, если человек не отказывается от привычного образа жизни, ее вызывающего.

Фармакологическое действие антидепрессантов проявляется в ходе накопительного эффекта, в среднем они действуют по истечении 2–3 недель, в зависимости от степени выраженности депрессии у ряда пациентов эффект достигается через 6–8 недель приема препарата, а иногда через 10–16. Препарат и его дозировка для каждого пациента определяются индивидуально. При отсутствии достаточного антидепрессивного ответа необходимо оценить длительность лечения и правильность дозировок, при необходимости произвести уточнение диагноза, в том числе сопутствующих заболеваний. Необходимо учитывать тот факт, что при резком прекращении приема антидепрессанта возможен синдром отмены, в этой связи даже после купирования депрессивной симптоматики прием препарата обычно продолжается как минимум 4–6 месяцев, чтобы исключить риск рецидивов депрессивных эпизодов.

Возникновение депрессии не всегда подвластно нам, однако в наших силах не создавать дополнительные факторы риска, способствующие нарушению аффективной сферы.

В качестве профилактики депрессивных состояний могут выступать следующие факторы.

Соблюдение режима сна и отдыха. Конечно, у всех в жизни возникают форс-мажоры и важные мероприятия, срочные задачи и дедлайны проектов, однако именно вы можете регулировать степень своей бодрости в течение недели, с бережной заботой о своем организме после бессонных ночей важно целенаправленно выделить время на восстановление сил, по возможности минимизировать хронические недосыпания.

Питание. В современном мире у нас существует великое множество вариантов выбора типов питания, кухонь разных народов мира, для удобства употребления появились и системы доставки готовой еды. Главная задача каждого — подобрать удобный формат и максимально сбалансированный рацион питания, важным фактором является своевременная забота о приемах пищи в течение дня, независимо от внешних обстоятельств.

Двигательная активность. Существует прямая зависимость между движением и выделением гормонов счастья (эндорфинов), соответственно даже минимальная зарядка утром может повлиять на ваш общий тонус организма и запустить перестройку гормональном уровне. Выбор двигательной активности должен быть соотнесен с предпочтениями и желаниями, занятия в тренажерном зале могут создавать нагрузку в моменте, но после вы получаете ощущение наслаждения от достигнутого результата, если для вас комфортнее настольный теннис, танцы или плавание — лучше выбрать то, что эмоционально вам интереснее, но главное, чтобы деятельность включала двигательный компонент.

Коммуникация. В периоды снижения настроения полезно выходить из состояния эмоциональной закрытости, поделиться своими чувствами с близкими или друзьями. На ранних этапах эмоциональной нестабильности полезно исключить фактор одиночества, чаще находиться в группах людей, вступать в коммуникацию, даже формальные прогулки в общественных местах могут создавать ощущение причастности к группе, в то время как одинокое заточение в комнате усиливает риск подавленного настроения и негативных мыслей.

Время для удовольствий. Оцените, как часто в течение недели вы уделяете время на ту деятельность, которая приносит вам удовольствие, это не должно быть что-то рутинное, а наоборот — особая форма заботы о своем теле или разуме, любимое хобби или книга, массаж или прогулка, спортивная или культурная активность, что-то из ваших увлечений, что способно наполнить вас приятными и позитивными эмоциями. Если таких действий в вашей жизни пока не появилось, самое время найти, что же может вас вдохновлять и заряжать жизненной энергией.

Снижение стрессовых факторов. Многие события и явления нашей жизни мы часто воспринимаем как данность, хронический стресс на работе или неудовлетворённость качеством отношений, однако наша ответственность и вклад в эти факторы также высоки. При выявлении значимых стрессовых факторов необходимо признать их и начать процесс поиска вариантов действий для их снижения, формально пути всегда два: либо вы уходите из той ситуации, где стресс невыносим, параллельно закрывая свои потребности другим безопасным способом, либо вы находите вариант справляться с этим уровнем стресса, в том числе через повышение уровня своей эмоциональной устойчивости. Однако важно помнить, терпеть стресс – это не геройство, не сила духа и не выносливость, а безрассудное отношение к себе и ресурсам своего организма.

Планирование будущего. Депрессивные мысли возникают часто, когда нет идей и планов на будущее, обесценивается все, что сейчас существует. Пробуйте предвосхищать подобные состояния, находите, какие именно желания и цели для вас могут быть вдохновляющими, ищите пути их достижения, стройте план и действия на пути его реализации, в этом процессе всегда можно что-то менять, главный принцип видеть перспективу и смысл всего происходящего.

Обращение за помощью. В ситуациях, когда вы использовали все из вышеперечисленных факторов, но организм все еще не справляется с депрессивным настроением, важно признать, что вам необходима профессиональная помощь, и обратиться за ней к соответствующему специалисту. Риск развития более глобальной формы заболевания усиливается со временем, в этой связи, чем раньше появится возможность получить помощь, тем более в легком формате можно будет выбраться из напряжённой ситуации с меньшими потерями.

Общеизвестно, что при тяжелых депрессиях возможности психотерапии более ограничены, чем в легких случаях течения болезни, задача психолога — с помощью диагностических методов выявить степень выраженности депрессии и при ее высоком уровне рекомендовать обращение к психиатру для более подробной диагностики, в дальнейшем возможно сочетание медикаментозного и психотерапевтического форм лечения. Также справиться с депрессией клиентам помогает клинический психолог, профессия которого образована на стыке медицины и психологии.

Во многом психотерапия депрессии строится на выявленных ресурсах пациента.

1. Выявление прошлого позитивного опыта пациента, фактов разрешения трудных ситуаций, отсылка к прошлым достижениям, присвоение и укрепление данного навыка, стабилизация самооценки и ощущения себя.
2. Обучение принципам переключения внимания. Создание навыка отслеживания депрессивных мыслей, признание их и «отпускания», формирование готовых позитивных шаблонов взамен деструктивным идеям. Постепенное закрепление навыка все быстрее замечать негативные мысли и переформулировать. В данном случае полезны письменные техники, ведение дневников.
3. Расширение зоны эмоциональных связей. Формирование новых контактов и отношений, реализация нового опыта через целенаправленные домашние задания с последующим обсуждением чувств и эмоций от процесса и результата подобных опытов.
4. Управление уровнем удовольствия. Создание и пополнение перечня действий, которые могут позволять испытывать удовольствие, необходимо расширять перечень, использовать разные действия в течение периода терапии, чтобы увеличивать эмоциональную насыщенность жизнедеятельности.
5. Постановка целей. Формирование и достижение мелких целей с позитивной обратной связью от психолога постепенно закрепляют ощущения управляемости жизненных обстоятельств и позитивное восприятия себя.
6. Суицид. Тему суицида при ее возникновении необходимо аккуратно обсудить на предмет остроты мыслей об этом, были ли попытки, к каким реакциям приводили. В итоге беседы важно заключить некое соглашение об отказе от суицидальных намерений, а в случае их повторного возникновения — о необходимости обсудить их в ходе следующей встречи.

Главной отличительной чертой работы психолога с пациентами с депрессивными состояниями является не столько сопереживание, сколько понимание состояния пациента и, в частности, возможности возникновения тяжелых эпизодов негативных изменений настроения в дальнейшем. Пациент может невольно пытаться фрустрировать психолога завышенными ожиданиями мгновенной помощи, однако ключевая задача психолога — создать условия, при которых пациент сможет обратить внимание на самого себя и свои ресурсы для возможности совладать с ситуацией, путь и скорость выхода из депрессии индивидуальны, но опора на данном пути всегда на формирование личных навыков. В процессе сессии важно смещать фокус внимания пациента с обсуждения негативных факторов жизни и его состояний, на зависимость их проявления от особенностей восприятия пациента и качества взаимоотношений с окружающими людьми.

Отдельно необходимо отметить: при работе с депрессивными состояниями пациента особую важность приобретает контроль психолога за собственными чувствами по отношению к пациенту. Сам психолог может столкнуться с заполнением чувствами пустоты, раздражения или усталости, как на самого пациента, так и на свое бессилие оказать ему помощь и оперативно вывести из эмоциональной подавленности.